Zobrazení dotazníku

Anamnéza

1. Léčí se členové Vaší nejbližší rodiny (matka, otec, sourozenci, děti) s chronickými zdravotními potížemi?

2. Trpíte chronickými zdravotními potížemi jinými než gynekologickými?

3. Podstoupil/a jste v minulosti jakýkoli operační zákrok?

4. Užíváte nyní jakékoli léky?

5. Užíváte nyní jakékoli potravinové doplňky či vitaminové preparáty?

6. Jste-li žena, trpíte chronickými gynekologickými potížemi?

7. Jste-li žena, v kolika letech jste měla svou první menstruaci?

8. Jste-li žena, v kolika letech jste měla svou poslední menstruaci, tedy kdy u Vás nastala menopauza (přechod)?

9. Léčil/a jste se v rámci kteréhokoli (současného nebo minulého) partnerského vztahu někdy s neplodností?

10. Jste-li žena, podstoupila jste v minulosti jakýkoli gynekologický operační zákrok?

Pilíř: Bio

Skupina: Výživa

1. Jaký je poměr obvodu Vaše pasu a boků v centimetrech (tzv. waist-to-hip ratio)? (K výpočtu potřebujete ideálně krejčovský metr, pomocí něhož si změřte obvod Vašeho pasu a boků a následně kalkulačku, pomocí níž obvod pasu vydělte obvodem boků (v centimetrech) podle této rovnice: obvod pasu / obvod boků = waist-to-hip ratio.)

Žena: 0,80 a méněŽena: 0,81 – 0,85Žena: 0,86 a víceMuž: 0,95 a méněMuž: 0,96 – 1,0Muž: 1,1 a více

(pořadí: 1 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

2. Při nakupování potravin se řídíte těmito prioritami: (Vyberte nejpřiléhavější odpověď.)

CenaZda je daná potravina tzv. v akciVýrobce/značkaNa co mám právě chuťPodle reklamyPodle toho, co mi doporučí kamarádi/známíPodle doporučení známých osobností (influencerů)Zda je potravina v bio (či „organic“) kvalitěZda je potravina tzv. řemeslně vyrobenáŽádná z odpovědí

(pořadí: 2 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

3. Jak často jíte PŘEDPŘIPRAVENÁ jídla, resp. jídla z polotovarů? (Např. polévky ze sáčku, mražená pizza, aj.)

Méně než 1x týdně1x týdně2x týdněObdenKaždý denKaždý den vícekrát

(pořadí: 3 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

4. Jak často se stravujete v restauracích rychlého občerstvení? (Myšleno tzv. fast-foody.)

Méně než 1x týdně1x týdně2x týdněObdenKaždý denKaždý den vícekrát

(pořadí: 4 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

5. Jak často jíte drobné pochutiny, jako např. brambůrky, slané tyčinky aj.?

Méně než 1x týdně1x týdně2x týdněObdenKaždý denKaždý den vícekrát

(pořadí: 5 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

6. Jak často jíte potraviny z lokální produkce nebo bio (či „organic“) kvalitě? (Myšleno, že většina Vámi přijímaných potravin během dne splňuje tato kritéria.)

Méně než 1x týdně1x týdně2x týdněObdenKaždý den

(pořadí: 6 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

7. Jak často jíte potraviny v syrovém stavu? (Např. tepelně nezpracované ovoce či zeleninu.)

Méně než 1x týdně1x týdně2x týdněObdenKaždý denKaždý den vícekrát

(pořadí: 7 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

8. Jak velká bývá Vaše porce syrové stravy za den? (Např. tepelně nezpracovaného ovoce či zeleniny. Myšleno objemový ekvivalent jedné misky průměru 16 cm.)

Méně než jedna miskaJedna celá miskaVíce než jedna miska

(pořadí: 8 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

9. Jak často jíte jiné než rybí maso? (Myšleno hovězí, vepřové, kuřecí, krůtí aj.)

Méně než 1x týdně1x týdně2x týdněObdenKaždý denKaždý den vícekrátTakové maso vůbec nejím

(pořadí: 9 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

10. Jak velká bývá přibližně Vaše jedna porce JINÉHO než rybího masa?

Plátek salámu či šunkyJeden steak nebo kuřecí stehnoVíce než jeden plátek šunky, ale méně než jeden steakVíce než jeden steak nebo kuřecí stehnoTakové maso vůbec nejím

(pořadí: 10 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

11. Jak často jíte i další výrobky z jiného než rybího masa (Myšleno paštiky, masové konzervy aj.)

Méně než 1x týdně1x týdně2x týdněObdenKaždý denKaždý den vícekrátTakové výrobky vůbec nejím

(pořadí: 11 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

12. Jak často jíte ryby a výrobky z ryb?

Méně než 1x týdně1x týdně2x týdněObdenKaždý denKaždý den vícekrátRybí maso vůbec nejím

(pořadí: 12 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

13. Jak často jíte potraviny z nefermentované sóji? (Např. tofu.)

Méně než 1x týdně1x týdně2x týdněObdenKaždý denKaždý den vícekrát

(pořadí: 13 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

14. Kolik větších jídel během dne běžně sníte? (Myšlenou jídla typu snídaně, oběd, večeře. Nepočítejte do Vaší odpovědí menší svačiny jako např. banán.)

Méně než jednoJednoDvěTřiČtyřiVíce než čtyři

(pořadí: 14 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

15. Trpíte nějakou (jakoukoli) potravinovou alergií, intolerancí či senzitivitou? (Např. alergie na ořechy, rybí maso, laktózová intolerance aj.)

AnoNe

(pořadí: 15 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

16. Kolik hodin denně je běžně Vaše nejdelší pauza mezi jídly? (Např. pokud jíte večer naposledy v 19:00 a první jídlo další den jíte běžně v 7:00, pak je tato pauza 12 hodin. )

Více než 16 hodin16-14 hodin14-12 hodin12-10 hodin10-8 hodinméně než 8 hodin

(pořadí: 16 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

17. Je Vaše nejdelší pauza mezi jídly běžně v noci?

AnoNeNěkdy

(pořadí: 17 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

18. Liší se Vaše stravovací návyky některé dny v týdnu (např. o víkendu) oproti ostatním dnům? (Myšleno, kdy máte-li první nebo poslední jídlo dne o více než 2 hodiny posunuté oproti ostatním dnům, jak dlouhá je nejdelší pauza mezi jídly aj.)

AnoNeNěkdy

(pořadí: 18 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

19. Mění se Vaše stravovací zvyklosti v průběhu roku? (Např. tak, že v zimě preferuje více polévky a teplá jídla v leté studená jídla, jiné druhy ovoce nebo studené zeleninové saláty.)

AnoNe, žiji v místě se stále stejným podnebímNe, i když je podnebí proměnlivéAno, ale změny v mém jídelníčku jsou minimální

(pořadí: 19 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

20. Jak často jíte sladkosti? (Např. čokoláda, sušenky aj.)

Méně než 1x týdně1x týdně2x týdněObdenKaždý denKaždý den vícekrátSladkosti vůbec nejím

(pořadí: 20 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

21. Kolik litrů tekutin denně běžně vypijete? (Počítáno včetně polévek. Nepočítejte dny, kdy např. usilovně pracujete v horkém prostředí a velmi se potíte.)

0-1 litr1-2 litry2-3 litry3-4 litry4-5 litrů5-6 litrůVíce než 6 litrů

(pořadí: 21 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

22. Který typ nápoje během dne nejčastěji pijete? (Vyberte nejpřiléhavější odpověď.)

Čistá voda z vodovodu - neslazená, neperlivá (filtrovaná či nefiltrovaná)Čistá voda balená - neslazená, neperliváPerlivá voda neslazená (doma připravená nebo balená)Neperlivá voda slazená, např. voda se šťávou (doma připravená nebo balená)Perlivá voda slazená (doma připravená nebo balená)Minerální voda - slazená či neslazená (tzv. minerálka)Balené slazené sodovky (např. cola)KávaČaj neslazenýČaj slazenýPivoVínoTvrdý alkoholEnergetické nápojeOvocný či zeleninový džus

(pořadí: 22 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

23. Užíváte vitaminové či jiné potravinové doplňky? (Vyberte nejpřiléhavější odpověď.)

Ano, užívám dlouhodobě řadu doplňků v různých oblastech zdraví.Ano, užívám dlouhodobě jen cílené doplňky na konkrétní oblasti zdraví.Ano, doplňky užívám jen v určitých situacích, např. když jsem nemocná/ý.Ano, doplňky užívám nahodile, když si vzpomenu.Ne, doplňky neužívám nikdy.

(pořadí: 23 - pilíř: bio - skupina: vyziva)

Skupina: Dech

24. Nyní se zastavte a zamyslete se, jak dýcháte v tuto chvíli? (Myšleno v průběhu vyplňování dotazníku.)

Výhradně nosemNěkdy nosem, někdy ústy nebo jejich kombinacíVýhradně ústy

(pořadí: 1 - pilíř: bio - skupina: dech)

25. Když se zamyslíte nad Vaším dýcháním v průběhu dne, míváte pocit obtížného dechu či pocit, že se nejste schopná/ý „dodýchnout"? (Myšleno během běžných denních aktivit, mimo fyzicky náročné situace, jako je sport, těžká práce aj.)

Rozhodně anoSpíše anoNeuvědomuji si toSpíše neRozhodně ne

(pořadí: 2 - pilíř: bio - skupina: dech)

Skupina: Kosmetika

26. Při nakupování kosmetiky se řídíte těmito prioritami: (Vyberte nejpřiléhavější odpověď.)

CenaZda je daný výrobek tzv. v akciVýrobce/značkaPodle reklamyPodle toho, co mi doporučí kamarádi/známíPodle doporučení známých osobností (influencerů)Zda je daný výrobek v EKO (či ORGANIC) kvalitěŽádná z odpovědí

(pořadí: 1 - pilíř: bio - skupina: kosmetika)

27. Měl/a jste někdy v životě alergickou či jinou kožní reakci na použitý kosmetický přípravek?

Ne, nikdyAno, jedenkrátAno, vícekrátAno, pravidelně

(pořadí: 2 - pilíř: bio - skupina: kosmetika)

Skupina: Spánek

28. Kdy máte běžně Vaši hlavní „porci“ spánku?

V nociPřes den (např. při pravidelných nočních směnách)Někdy v noci, někdy přes den (např. při nepravidelných nočních směnách)

(pořadí: 1 - pilíř: bio - skupina: spanek)

29. Kolik hodin v noci běžně spíte?

Méně než 5 hodin5-6 hodin6-9 hodin9-10 hodinvíce než 10 hodin

(pořadí: 2 - pilíř: bio - skupina: spanek)

30. Míváte běžně problém s usínáním před Vaší hlavní porcí spánku? (Pro většinu lidí to bude večer, ale např. lidé pracující pravidelně na noční směny mají svou hlavní porci spánku přes den.)

AnoNeNěkdy

(pořadí: 3 - pilíř: bio - skupina: spanek)

31. Míváte běžně ráno problém se vstáváním? (Např. nejste schopni se probudit ani přes dostatečně dlouhý spánek trvající minimálně 7 hodin či jste i přes to stále unavená/ý.)

AnoNeNěkdy

(pořadí: 4 - pilíř: bio - skupina: spanek)

32. Kolikrát za noc se běžně vzbudíte?

Ani jednou1x2x3x a vícekrát

(pořadí: 5 - pilíř: bio - skupina: spanek)

33. Pokud se v noci běžně budíte, jaká je nejčastější příčina Vašeho buzení?

Musím se jít vymočitMusím jít na stoliciMusím se jít najístBudím se, ani nevím pročBěžně se v noci nebudímPéče o dítě / kojeníJiný důvod

(pořadí: 6 - pilíř: bio - skupina: spanek)

34. Liší se Vaše spánkové návyky některé dny v týdnu (např. o víkendu) oproti ostatním dnům o více než 2 hodiny? ( Myšleno, kdy chodíte spát, kdy vstáváte, co děláte před spaním atd. )

AnoNeNěkdy

(pořadí: 7 - pilíř: bio - skupina: spanek)

35. Máte v noci během spánku v pokoji absolutní tmu? (Nejen zhasnuto, ale také úplně zatažené světlo-nepropustné závěsy / žaluzie / rolety.)

AnoNeNěkdy

(pořadí: 8 - pilíř: bio - skupina: spanek)

36. Máte v noci v pokoji, kde spíte, zapnuté jakékoli zdroje světla? (Např. noční tlumené světlo, digitální ukazatele na rádiu či budíku, diodové kontrolky na různých zařízeních aj.))

AnoNeNěkdy

(pořadí: 9 - pilíř: bio - skupina: spanek)

37. Pokud máte v pokoji, kde spíte, televizi, díváte se na ni běžně večer před spaním?

AnoNeNěkdyV pokoji, kde spím, nemám televizi

(pořadí: 10 - pilíř: bio - skupina: spanek)

38. Pokud máte v pokoji, kde spíte, pracovní stůl, pracujete u něj běžně?

AnoNeNěkdyV pokoji, kde spím, nemám pracovní stůl

(pořadí: 11 - pilíř: bio - skupina: spanek)

39. Večer po ulehnutí do postele běžně: (Vyberte jednu nejčastější aktivitu.)

Jdu rovnou spátČtu knihu, časopis aj.Jsem „na mobilu“ (čtu články, sociální sítě aj.)Nejdu rovnou spát z jiného důvodu

(pořadí: 12 - pilíř: bio - skupina: spanek)

Skupina: Močení

40. Jak často musíte jít běžně močit během dne?

Méně než 1x1x2x3x4x5x6x7x8x9x10xVíce než 10x

(pořadí: 1 - pilíř: bio - skupina: moceni)

41. Máte běžně problémy s udržením moči při zakašlání, poskočení či jiné fyzické aktivitě?

AnoNěkdy nepravidelněJen v určitých situacíchNe

(pořadí: 1 - pilíř: bio - skupina: moceni)

42. Jak často musíte jít během noci běžně močit?

Ani jednou1x2x3xVíce než 3x

(pořadí: 2 - pilíř: bio - skupina: moceni)

43. Máte běžně problémy s nutkáním na močení, kdy se musíte ihned jít vymočit?

Ano, ale vždy doběhnu a udržím moč.Ano, ale někdy (nebo vždy) před dosednutím na záchod neudržím moč.Někdy (nepravidelně).Jen v určitých situacích.Ne.

(pořadí: 4 - pilíř: bio - skupina: moceni)

44. Jakou barvu má běžně Vaše moč?

Světle žlutouŽlutouSytě žlutouRůžovouJasně červenouHnědou

(pořadí: 5 - pilíř: bio - skupina: moceni)

Skupina: Stolice

45. Máte běžně problémy s odchodem stolice? (Např. musíte příliš silně tlačit, nebo po odchodu ze záchodu máte dojem, že jste se ještě úplně nevyprázdnil/a aj.)

AnoNěkdy (nepravidelně)Pravidelně v určitých situacíchNe

(pořadí: 1 - pilíř: bio - skupina: stolice)

46. Máte běžně problémy s udržením stolice nebo větrů?

AnoNěkdy (nepravidelně)Pravidelně v určitých situacíchNe

(pořadí: 2 - pilíř: bio - skupina: stolice)

47. Máte běžně ve stolici příměs krve?

AnoNeNěkdy

(pořadí: 3 - pilíř: bio - skupina: stolice)

48. Máte běžně ve stolici příměs hlenu?

AnoNeNěkdy

(pořadí: 4 - pilíř: bio - skupina: stolice)

49. Jakou barvu má běžně Vaše stolice?

HnědouTmavou / černouZelenouSvětlou / šedouČervenouJasně červenou

(pořadí: 5 - pilíř: bio - skupina: stolice)

50. Jak často máte běžně stolici?

Méně než 1x za týden1x za týdenMéně než 1x za 3 dny1x za 3 dny1x za 2 dny Každý den 1xKaždý den 2xKaždý den 3xKaždý den 4xVíce než 4x za den

(pořadí: 6 - pilíř: bio - skupina: stolice)

51. Střídají se u Vás běžně typy stolice podle Bristolské škály?

Ano, pravidelněJen někdyNe, mám pravidelně typ 1 (ve formě malých tvrdých bobků) nebo 2 (ve tvaru klobásy s naznačeným hrudkováním)Ne, mám pravidelně typ 3 (ve tvaru klobásy s rýhami na povrchu) nebo 4 (ve tvaru klobásy s hladkým povrchem) Ne, mám pravidelně typ 5 (ve formě hladkých měkkých kuliček s jasně oddělenými okraji) nebo 6 (ve formě kyprých kašovitých kousků s nepravidelnými okraji)Ne, mám pravidelně typ 7 (vodnatá či tekutá stolice bez pevných částic)

(pořadí: 7 - pilíř: bio - skupina: stolice)

Skupina: Pohyb

52. Jak často se věnujete sportu či jiné cílevědomé pohybové aktivitě (jóga, rychlá chůze)?

NikdyVýjimečně (méně než 1x za měsíc)1x-2x za měsíc1x týdně2x týdněObdenKaždý denKaždý den vícekrát

(pořadí: 1 - pilíř: bio - skupina: pohyb)

53. Když chodíte, je Vaše chůze:

Velmi rychláRychláStřední rychlostiSpíše pomaláPomalá

(pořadí: 1 - pilíř: bio - skupina: pohyb)

54. Jak dlouho trvá Vaše běžná sportovní či jiná cílevědomá pohybová aktivita? (Např. sport, jóga aj.)

Méně než 5 minutMéně než 10 minut10-20 minut20-30 minut30-45 minutVíce než 45 minut Více než 60 minutVíce než 2 hodiny

(pořadí: 2 - pilíř: bio - skupina: pohyb)

55. Kdy během dne běžně provozujete sport či jinou cílevědomou pohybovou aktivitu?

Ráno ihned po probuzeníRáno s odstupem po probuzeníDopoledneV poledneOdpoledneNavečer (cca 18:00-19:00)Večer (po 19:00)V noci

(pořadí: 3 - pilíř: bio - skupina: pohyb)

56. Kolik minut denně v PRŮMĚRU strávíte chůzí?

Méně než 5 minut5-10 minut10-30 minutVíce než 30 minut

(pořadí: 4 - pilíř: bio - skupina: pohyb)

57. Míváte běžně bolesti (kdekoli po těle) při sportu či jiné pohybové aktivitě?

AnoNeNěkdy

(pořadí: 6 - pilíř: bio - skupina: pohyb)

Skupina: Světelná pohoda

58. Jaký zdroj světla používáte během dne (mezi východem a západem slunce) jako Váš HLAVNÍ?

Denní světloStropní svítidlaLampy nebo podobné nižší zdroje světlaMonitor počítače ve ztemnělé místnostiNevímJiný

(pořadí: 1 - pilíř: bio - skupina: svetlo)

59. Potřebujete-li během dne doma či v práci svítit, jakou barvu světla mají Vaše světelné zdroje?

Studenou bílouDenní bílouTeplou bílouŽlutouČervenouNevímJinou

(pořadí: 2 - pilíř: bio - skupina: svetlo)

60. Jakou barvu světla mají Vaše světelné zdroje, které používáte VEČER PO SETMĚNÍ?

Studenou bílouDenní bílouTeplou bílouŽlutouČervenouNevímJinou

(pořadí: 3 - pilíř: bio - skupina: svetlo)

61. Čím večer po setmění svítíte především?

Stropními svítidlyLampami nebo podobnými nižšími zdroji světlaTelevize je mým hlavním zdroj světlaJinými zdroji světlaNičím

(pořadí: 4 - pilíř: bio - skupina: svetlo)

Pilíř: Psycho

Skupina: Naučená bezmoc

62. Stane-li se Vám v životě negativní událost, která z následujících vět nejlépe vystihuje Váš postoj a pocity? (Např. nestihnete spoj MHD do práce či do školy.)

Zase další průšvih, který musím řešit.Smůla se mi lepí na paty.Celý svět se spolčil proti mně.Je to sice hloupé, ale jednou se přece nic nestane.

(pořadí: 1 - pilíř: psycho - skupina: bezmoc)

63. Stane-li se Vám v životě negativní událost, která z následujících vět nejlépe vystihuje Váš postoj a pocity? (Např. nestihnete spoj MHD do práce či do školy. )

Co teď mám dělat?!V klidu, mám to pod kontrolou.Je to jen další důkaz, že v mém životě jde všechno od desíti k pěti.

(pořadí: 2 - pilíř: psycho - skupina: bezmoc)

64. Stane-li se Vám v životě negativní událost, která z následujících vět nejlépe vystihuje Váš postoj a pocity? (Např. nestihnete spoj MHD do práce či do školy.)

To nezvládnu.Nejraději bych teď zmizel/a a nebyl/a tady.Nic se neděje, jako všechno ostatní i tohle zvládnu.

(pořadí: 3 - pilíř: psycho - skupina: bezmoc)

Skupina: Vztah k jídlu

65. Představte si před sebou talíř komplexního hlavního jídla, co cítíte? (Např. plnohodnotný teplý oběd či večeře.)

StrachRadostÚzkostObavyŠtěstíKlidNeklidChvěníNervozitaNecítím nicChtěníŽádná z těchto odpovědí

(pořadí: 1 - pilíř: psycho - skupina: vztahjidlo)

66. Představte si situaci, že dostanete chuť na čokoládu nebo na nějakou jinou pochutinu (brambůrky aj.). (Které z následujících tvrzení nejlépe vystihuje Vaše potřeby?)

Malý kousek čokolády (pochutiny) mi stačí.Musím sníst celou tabulku čokolády (celý balíček).Jím čokoládu (danou pochutinu), dokud můžu nebo dokud mi není špatně.Čokoládu ani jiné pochutiny nejím.

(pořadí: 2 - pilíř: psycho - skupina: vztahjidlo)

67. Jste schopná/ý si odříct lákavé potraviny i v případě, že na ně máte chuť? (Např. sladkosti, drobné pochutiny, jako jsou chipsy, tyčinky aj.)

AnoNeNěkdy

(pořadí: 3 - pilíř: psycho - skupina: vztahjidlo)

68. Prožila jste v průběhu svého života poruchu příjmu potravy? (Např. mentální anorexie, mentální bulimie, psychogenní = záchvatovité přejídání aj.)

Ano, již jsem ji překonalaNeAno, stále trvá

(pořadí: 4 - pilíř: psycho - skupina: vztahjidlo)

Skupina: Vztah k pohybu

69. Sedí na Váš vztah ke sportu kterékoli z následujících prohlášení? (Sportuji, protože to je jediná aktivita, při níž se dokážu „vybít“.
Sportuji, protože bez toho nemůžu být.
Sportuji, protože jsem „závislá/ý“ na blaženém pocitu po sportu (vyplavení endorfinů).)

AnoNeNěkdy

(pořadí: 1 - pilíř: psycho - skupina: vztahpohyb)

70. Míváte běžně psychické potíže při sportu či jiné pohybové aktivitě, které provozujete? (Např. strach z trenéra, strach z neúspěchu či porážky, velmi silnou potřebu dokázat ostatním, jak jste dobrá/ý, nebo jen nespecifikovatelnou úzkost aj. )

AnoNeNěkdy

(pořadí: 2 - pilíř: psycho - skupina: vztahpohyb)

Skupina: Vztah ke svému „já“

71. Představte si, že jste sám/sama na louce během teplého letního dne. Neslyšíte nic jiného než svůj dech a zvuky přírody kolem Vás. Nevidíte nic jiného než nekonečnou louku na všechny strany. (Jaký pocit nejlépe vystihuje, co při této představě cítíte?)

StrachRadostÚzkostObavyLáskaKlidNeklidChvěníNervozitaNecítím nicŽádná z těchto odpovědí

(pořadí: 1 - pilíř: psycho - skupina: ja)

72. Jak často se u Vás vyskytují některé z následujících projevů? (Vytrhávání si vlasů
Škrábání kůže (do krve)
Kousání rtů, rukou a jiných částí těla (až do pocitu bolesti či do objevení se krve)
Řezání se
Pálení se
Sebevražedné chování
Jiné praktiky mající za cíl vyvolat bolest či poškození těla)

NikdyTéměř nikdyNěkdyDocela častoVelmi často

(pořadí: 2 - pilíř: psycho - skupina: ja)

Skupina: Sny

73. Jaké sny u Vás převládají? (Pokud jste schopná/ý si je vybavit. Vyberte nejpřiléhavější odpověď.)

DěsivéMiléLáskyplnéNeutrálníNechtěnéRaději bych si je nepamatoval/aPříjemnéNepamatuji si jeŽádná z těchto odpovědí

(pořadí: 1 - pilíř: psycho - skupina: sny)

Skupina: Sexuální hranice

74. Máte při sexu s partnerem/partnerkou problém sdělit, co je Vám příjemné a co ne, resp. co byste chtěl/a či potřeboval/a a co už ne?

AnoNeNěkdyZáleží na situaci

(pořadí: 1 - pilíř: psycho - skupina: sexhra)

Skupina: Dotazníky

75. Ohodnoťte bodovou každé z následujících tvrzení podle toho, jak s nimi souhlasíte na pětibodové škále.

- Jak často se cítíte rozladěná/ý, když se stane něco neočekávaného?

- Jak často cítíte, že nedokážete ovlivňovat důležité věci ve Vašem životě?

- Jak často se cítíte nervózní a „ve stresu“?

- Jak často se cítíte jistě, že dokážete zvládat Vaše osobní problémy?

- Jak často cítíte, že věci jdou tím správným směrem?

- Jak často jste schopná/ý zvládat situace vyvolávající ve Vás zlost?

- Jak často cítíte, že nejste schopná/ý zvládnout všechny věci, které máte udělat?

- Jak často cítíte, že jste „nad věcí“?

- Jak často jste naštvaná/ý, protože jsou věci mimo Vaši kontrolu?

- Jak často cítíte, že se problémy kupí tak, že je nebudete schopná/ý překonat?

0 - 10

11 - 20

21 - 40

Test míry stresu v životě

(pořadí: 1 - pilíř: psycho - skupina: dotazniky)

76. Ohodnoťte bodovou hodnotou každé z následujících tvrzení podle toho, jak s nimi souhlasíte na pětibodové škále.

- V nejistých situacích většinou očekávám to nejlepší řešení.

- Je pro mě jednoduché relaxovat.

- Když se mi něco může pokazit, pokazí se to.

- Jsem vždy optimistická/ý ohledně mé budoucnosti.

- Velmi si užívám přátele, které mám.

- Je pro mě důležité pořád něco dělat.

- Téměř nikdy neočekávám, že by věci šly tím správným směrem.

- Celkem nic mě nerozhází.

- Jen výjimečně počítám s tím, že se mi budou dít dobré věci.

- Celkově očekávám, že se mi budou dít spíše dobré než špatné věci.

0 - 11

12 - 17

18 - 24

Test životní orientace

(pořadí: 1 - pilíř: psycho - skupina: dotazniky)

77. Ohodnoťte bodovou hodnotou každé z následujících tvrzení podle toho, jak s nimi souhlasíte na šestibodové škále.

- V mém životě převažuje naděje nad úzkostí.

- Moje naděje se obvykle naplňují.

- Cítím naději.

- Naděje zvyšuje kvalitu mého života.

- Ohledně svého života jsem plný/á naděje.

- I v těžkých časech si dokážu udržet naději.

0 - 11

12 - 21

22 - 30

Škála prožívané naděje

(pořadí: 1 - pilíř: psycho - skupina: dotazniky)

78. Vnímání mezilidských vztahů. (Které z následujících tvrzení Vás vystihuje nejlépe?)

Relativně jednoduše navazuji blízké vztahy s ostatními lidmi. Nemám problém se na ně spoléhat stejně tak, jako oni mohou spoléhat na mě. Nemívám myšlenky, že by mě mohl někdo opustit nebo že by se někdo mohl chtít dostat do mé přílišné blízkosti.Do určité míry mě znepokojuje být v blízkém vztahu s jinými lidmi. Je pro mě náročné jim plně důvěřovat a spoléhat se na ně. Znervózním, když se někdo dostane do mé přílišné blízkosti. Často se u mých sexuálních partnerů/partnerek stává, že po mně chtějí větší míru intimity, než je pro mě komfortní.Cítím, že jsou lidé neochotní navazovat se mnou tak blízké vztahy, jak bych si představoval/a či potřeboval/a. Často se obávám, že mě můj partner/partnerka skutečně nemiluje anebo se mnou nechce být. Chtěl/a bych s někým navázat skutečně hluboký vztah. Tato touha ale někdy lidi odrazuje.

(pořadí: 2 - pilíř: psycho - skupina: dotazniky)

Pilíř: Socio

Skupina: Předporodní období a porod

79. Které z následujících označení nejlépe vystihuje průběh Vašeho předporodního života (nitroděložního vývoje) z pohledu Vaší MATKY?

KlidnýBezproblémovýNeutrálníStresující (např. matka byla na všechno sama, samoživitelka, časté hádky s otcem aj.)Plný obav (z jakéhokoli důvodu)Vyplněný prací (musela celé těhotenství pracovat)Problematický ve vztahu k jejímu partnerovi (z jakéhokoli důvodu)Láskyplný (vím, že se na mne těšila) Odmítavý (matka mne nechtěla z jakéhokoli důvodu)Podmiňující (např. vždy chtěla kluka a kdybych byla kluk, tak by mě měla raději)Ani jedna z možnostíNevím (nedokážu zhodnotit)

(pořadí: 1 - pilíř: socio - skupina: predporobni)

80. Které z následujících označení nejlépe vystihuje průběh Vašeho předporodního života (nitroděložního vývoje) z pohledu Vašeho OTCE / partnera Vaší matky v průběhu těhotenství?

KlidnýBezproblémovýStresující (z jakéhokoli důvodu)NeutrálníPlný obav (z jakéhokoli důvodu)Vyplněný prací (pracoval celé těhotenství a neměl na mě a mou matku čas)Problematický ve vztahu k mé matce (např. mou matku bil nebo ponižoval)Matka prožila těhotenství bez mého otce/partnera (matka samoživitelka)Láskyplný (vím, že se na mě těšil)Odmítavý (otec mě nechtěl)Podmiňující (např. vždy chtěl kluka a kdybych byla kluk, tak by mě měl raději)Ani jedna z možnostíNevím (nedokážu zhodnotit)

(pořadí: 2 - pilíř: socio - skupina: predporobni)

81. Co cítíte, když se cizí osoba dotkne Vašeho PUPÍKU? (Vyberte nejpřiléhavější odpověď.)

Nevadí mi toJe mi to příjemnéJe mi to nepříjemné Je mi to velmi nepříjemnéNenechám si na něj sáhnout

(pořadí: 3 - pilíř: socio - skupina: predporobni)

82. Jak byste popsal/a svůj vlastní porod? (Vyberte nejpřiléhavější odpověď na základě všech Vám dostupných informací.)

KlidnýBezproblémovýMírně komplikovaný (např. použití VEXu či kleští)Velmi komplikovaný (např. byl v ohrožení můj nebo matčin život)Proběhl zcela bez zásahu ošetřujícího personáluNevím (nedokážu zhodnotit)

(pořadí: 4 - pilíř: socio - skupina: predporobni)

83. Byl Vám ihned po porodu umožněn plný, nerušený a bezprostřední kontakt s Vaší matkou? (Myšleno bez nutnosti přerušit tento kontakt z jakéhokoli důvodu, např. převozu k pozorování či poskytnutí péče kdekoli jinde.)

AnoNePouze částečněNevím

(pořadí: 5 - pilíř: socio - skupina: predporobni)

Skupina: Rané dětství

84. Které z následujících označení nejlépe vystihuje průběh Vašeho raného dětství (od porodu do 2-3 let věku) ve vztahu k Vaší MATCE?

LáskyplnýOdmítavý (matka mne nechtěla)KlidnýNeutrálníVyplněný prací (matka se těsně po porodu vrátila do práce a neměla na mě čas)Nepřijímající (např. matka si ke mně vybudovala vztah až později) BezproblémovýVyrůstal/a jsem mimo rodinu (např. v různých ústavních zařízeních)Stresující (např. matka byla na všechno sama, samoživitelka, časté hádky s otcem aj.)Komplikovaný mými zdravotními potížemi (např. časté pobyty v nemocnicích bez matky z jakéhokoli důvodu)Ani jedna z možnostíNevím (nedokážu zhodnotit)

(pořadí: 1 - pilíř: socio - skupina: ranedetsvi)

85. Které z následujících označení nejlépe vystihuje průběh Vašeho raného dětství (od porodu do 2-3 let věku) ve vztahu k Vašemu OTCI / partnerovi Vaší matky v tomto období?

LáskyplnýOdmítavý (otec / partner matky mě nechtěl)KlidnýNeutrálníVyplněný prací (otec / partner matky měl hodně práce a neměl na mě čas)Nepřijímající (např. otec / partner matky si ke mně vybudoval vztah až později)BezproblémovýVyrůstal/a jsem mimo rodinu (např. v různých ústavních zařízeních)Stresující (např.  časté hádky s matkou aj.)Komplikovaný mými zdravotními potížemi (např. časté pobyty v nemocnicích bez otce z jakéhokoli důvodu)Ani jedna z možností Nevím (nedokážu zhodnotit)

(pořadí: 2 - pilíř: socio - skupina: ranedetsvi)

Skupina: Dětství a dospívání

86. Když se podíváte zpět do dětství, máte dojem, že Vás rodiče srovnávali s ostatními vrstevníky? (Např. s Vaším sourozencem, dětmi jejich kamarádů atd.)

AnoNeNěkdy

(pořadí: 1 - pilíř: socio - skupina: detstvidospivani)

87. Když se podíváte zpět do dětství na situace, kdy rodiče chtěli, abyste něco udělal/a (např. šel/šla vynést koš se smetím), používali běžně fráze jako “Udělej mamince radost a běž odnést to smetí.” nebo “Když ho neodneseš, bude maminka smutná.”?

AnoNeNěkdy

(pořadí: 2 - pilíř: socio - skupina: detstvidospivani)

88. Když se podíváte zpět do dětství na situace, kdy rodiče chtěli, abyste něco udělal/a (např. šel/šla vynést koš se smetím), používali běžně fráze jako “Když to nevyneseš, tak si mě nepřej!” nebo “Mazej s tím košem, ty nemehlo!”?

AnoNeNěkdy

(pořadí: 3 - pilíř: socio - skupina: detstvidospivani)

89. Když se podíváte zpět do dětství na situace, kdy rodiče chtěli, abyste něco udělal/a (např. šel/šla vynést koš se smetím), používali běžně fráze jako “Je potřeba to vynést, protože je plný a už začíná smrdět.” nebo “Podívej, mám tady doma sám/sama práce dost, takže bych potřeboval/a, abys ten koš vynesl/a ty.”?

AnoNeNěkdy

(pořadí: 4 - pilíř: socio - skupina: detstvidospivani)

90. Používali Vaši rodiče při Vaší výchově běžně tělesné tresty?

AnoNeNěkdy

(pořadí: 5 - pilíř: socio - skupina: detstvidospivani)

91. Představte si svou MATKU v období Vašeho dětství a dospívání. (Bylo by možné ji nejlépe charakterizovat jako (vyberte nejpřiléhavější odpověď):)

Přísná AmbiciózníPracovně vytížená Zaměřená na výkon (v práci, ve sportu, kdekoli) ChladnáBez zájmuNepřítomná (fyzicky či emočně) TvrdáNudnáNespravedliváChovala se spíše jako muž, ne jako žena“Nebyla vidět” (byla v rodině utlačena) KrutáŽádná z těchto odpovědíJiná

(pořadí: 6 - pilíř: socio - skupina: detstvidospivani)

92. Představte si svou MATKU v období Vašeho dětství a dospívání. (Bylo by možné ji nejlépe charakterizovat jako (vyberte nejpřiléhavější odpověď):)

VlídnáLaskaváMilujícíPřijímajícíPlná elánu a radosti ze životaZábavnáKamarádskáSpravedliváŽádná z těchto odpovědíJiná

(pořadí: 7 - pilíř: socio - skupina: detstvidospivani)

93. Představte si svého otce / partnera matky v období Vašeho dětství a dospívání. (Bylo by možné jej nejlépe charakterizovat jako (vyberte nejpřiléhavější odpověď):)

PřísnýAmbiciózníPracovně vytížený Zaměřený na výkon (v práci, ve sportu, kdekoli) ChladnýBez zájmuNepřítomný (fyzicky či emočně) TvrdýNudnýNespravedlivýChoval se spíše jako žena, ne jako muž“Nebyl vidět” (byl v rodině utlačen)KrutýŽádná z těchto odpovědíJiný

(pořadí: 8 - pilíř: socio - skupina: detstvidospivani)

94. Představte si svého otce / partnera matky v období Vašeho dětství a dospívání. (Bylo by možné jej nejlépe charakterizovat jako (vyberte nejpřiléhavější odpověď):)

VlídnýLaskavýMilujícíPřijímajícíPlný elánu a radosti ze životaZábavnýKamarádskýSpravedlivýŽádná z těchto odpovědíJiný

(pořadí: 9 - pilíř: socio - skupina: detstvidospivani)

95. Představte si své dětství a dospívání ve Vaší rodině. Jak byste definoval/a celkový život rodiny? (Vyberte nejpřiléhavější odpověď.)

RychlýPomalýVše se řídilo různými pravidlyBez spontaneityVše běželo "svým vlastním tempem"SvázanýKrutýKrásnýMilýPřívětivýPlný trestů a zákazůSoutěživýNepřátelskýPohodovýŽádná z těchto odpovědí

(pořadí: 10 - pilíř: socio - skupina: detstvidospivani)

96. V průběhu dětství a dospívání ve Vaší rodině jste běžně měl/a možnost sdílet své pocity, zážitky ze dne, názory aj. bezpečně, bez hrozícího trestu a kdykoli jste potřeboval/a?

AnoNeNěkdy

(pořadí: 11 - pilíř: socio - skupina: detstvidospivani)

Pilíř: Energy

Skupina: Menstruace

97. Jaký je Váš menstruační cyklus?

Pravidelný, bez problémů (každých 27-29 dní, krvácení 3-5 dní) Pravidelný, ale s určitými potížemi (každých 27-29 dní, krvácení 3-5 dní, k tomu např. opakující se bolesti v podbřišku)Lehce nepravidelný, bez dalších potíží (jiný než každých 27-29 dní, krvácení 3-5 dní)Lehce nepravidelný, s určitými potížemi (jiný než každých 27-29 dní, krvácení 3-5 dní, k tomu např. opakující se bolesti v podbřišku)Velmi nepravidelný, případně i s dalšími opakujícími se potížemi (menstruaci mívám např. i po dvou měsících, k tomu např. opakující se bolesti v podbřišku)Menstruaci nemám vůbec, protože užívám hormonální antikoncepci či jinou hormonální léčbuMenstruaci nemám vůbec a žádnou hormonální antikoncepci či jinou hormonální léčbu neužívámJsem muž

(pořadí: 1 - pilíř: energy - skupina: menstruace)

98. Jaké označení nejlépe vystihuje Váš vztah k Vašemu menstruačnímu cyklu?

Obtěžuje měNevšímám si jejRaději bych jej neměla vůbecPřijímám jej, jak je, ale dále mě nezajímáJe pro mě zdrojem poznání sebe samaVyužívám jej k mému osobnímu růstuAni jedna z těchto možností

(pořadí: 2 - pilíř: energy - skupina: menstruace)

Skupina: Sexuální život

99. Jak často máte sex?

Výjimečně (méně než 1x za měsíc)1x za měsícMéně než 1x týdně1x týdně2x týdněObdenKaždý denKaždý den vícekrátNemám partnera / partnerkuNechci odpovídat

(pořadí: 1 - pilíř: energy - skupina: sex)

100. Definoval/a byste Váš sexuální život jako: (Vyberte nejpřiléhavější odpověď.)

ZajímavýNudnýNaplňujícíNenaplňujícíNevyhovujícíTraumatizujícíNemám partnera / partnerku Nechci odpovídat

(pořadí: 1 - pilíř: energy - skupina: sex)

101. Dosáhnete při sexu běžně orgasmu?

AnoNeNěkdyNemám partnera / partnerkuNechci odpovídat

(pořadí: 2 - pilíř: energy - skupina: sex)

102. Dosáhnete při sexu s Vaším STÁLÝM partnerem či partnerkou běžně orgasmu?

AnoNeNěkdyNemám stálého partneraNechci odpovídat

(pořadí: 3 - pilíř: energy - skupina: sex)

103. Co je Vaší hlavní motivací k sexu? (Vyberte nejpřiléhavější odpověď.)

Baví mě toProtože to po mě chce parter / partnerkaProtože to patří k partnerskému životuProtože se to ode mě očekáváPotřebuji toNemůžu bez toho býtChci / potřebuji se odreagovat / vybít seProtože tím projevuji lásku partnerovi / partnerce Protože za to dostávám peníze / živím se tímKdyž nebudu svolná/ý, přijde trestNemám partnera / partnerku Nechci odpovídat

(pořadí: 5 - pilíř: energy - skupina: sex)

Skupina: Příroda

104. Jak často trávíte čas ve skutečně přírodním prostředí? (Především pobyt v lese, obecně v místě s co nejmenším vlivem člověka na dané místo či krajinu.)

Výjimečně (méně než 1x za měsíc)1x za měsícMéně než 1x týdně1x týdně2x týdněObdenKaždý den

(pořadí: 1 - pilíř: energy - skupina: priroda)

105. Při pobytu v přírodě nejčastěji: (Vyberte nejpřiléhavější odpověď.)

Pracuji mentálně (např. sedím u počítače)Pracuji manuálněOdpočívámMeditujiProcházím seJsem s rodinou nebo přáteliMám v ruce telefonŽádná z odpovědí

(pořadí: 1 - pilíř: energy - skupina: priroda)

106. Pobyt v přírodě je pro mě především: (Vyberte nejpřiléhavější odpověď.)

RelaxSportPráceNutné zloVyhovění požadavkům okolíŽádná z odpovědí

(pořadí: 3 - pilíř: energy - skupina: priroda)

Pilíř: Spirit

107. Máte ve svém životě dostatek času na to, co Vám přináší skutečnou radost a naplnění? (Např. meditace, sport, jóga, pobyt v přírodě, být sama na určitém specifickém místě atd.)

AnoNeNěkdyAno, ale cítím, že bych potřeboval/a víc

(pořadí: 1 - pilíř: spirit - skupina: )

108. Cítíte ve svém životě, že jste součástí „něčeho většího“, co Vás naplňuje radostí a uspokojením už jen při samotné myšlence na tuto příslušnost? (Může to být cokoli, např. členství ve sportovním klubu, církvi, zájmovém kroužku, či pouze sdílení stejných myšlenek s určitou fyzickou skupinou lidí (ne na sociálních sítích).)

AnoNeNěkdyAno, ale cítím, že bych potřeboval/a víc

(pořadí: 2 - pilíř: spirit - skupina: )

109. Zažíváte ve svém životě momenty vášně? (Může to být vášeň sexuální, ale stejně tak vášeň při malování obrazu, čtení knihy, provozování sportu aj.)

AnoNeNěkdyAno, ale cítím, že bych potřeboval/a víc

(pořadí: 3 - pilíř: spirit - skupina: )

110. Cítíte, že svůj život žijete podle svých představ? (Že Vám není nikým a ničím - např. společenskými či rodinnými pravidly - diktováno, co si můžete obléct, jak se můžete chovat, co můžete jíst atd.)

AnoNeNěkdyAno, ale cítím, že bych potřeboval/a víc

(pořadí: 4 - pilíř: spirit - skupina: )

111. Míváte-li někdy zdravotní problémy, bývají pravidelně na PRAVÉ straně Vašeho těla? (Např. bolesti kloubů či svalů.)

AnoSpíše anoNevímSpíše neNe

(pořadí: 5 - pilíř: spirit - skupina: )

112. Míváte-li někdy zdravotní problémy (např. bolesti kloubů či svalů), bývají častěji na LEVÉ straně Vašeho těla?

AnoSpíše anoNevímSpíše neNe

(pořadí: 6 - pilíř: spirit - skupina: )

113. V současnosti je v některých státech diskutována otázka tzv. menstruační dovolené. (Je navrhováno, aby každá žena měla ze zákona garantován určitý počet volných dnů v měsíci v období své menstruace. Co ve Vás zmínka o této diskuzi vyvolává? Vyberte nejpřiléhavější odpověď. )

Je to hloupost. Ženy nepotřebují takové „berličky“.Já menstruaci neřeším, takže mi to je jedno.Je to skvělý nápad a podporuji jej.

(pořadí: 7 - pilíř: spirit - skupina: )